Aktualisierte ESC Leitlinie zur Cholesterinsenkung :  as low as possible??

Aktualisierte ESC Leitlinie zur Cholesterinsenkung :  as low as possible??

Bei Patienten mit einem „ sehr hohen Atheroskleroserisiko „sollten die LDL Werte unter 55 mg/dl gesenkt werden.

Sind zwei oder mehr Gefäßereignisse innerhalb von 2 Jahren aufgetreten sogar unter 40 mg/dl

Für eine solche Strategie ist zumindest eine Hochdosis-Statintherapie erforderlich, zusätzlich brauchen wir dann Ezetrol und für viele auch noch PCSK9-Hemmer.

Was ist ein sehr hohes Risiko ? ( wurde 2016 so definiert )

Ohne klinisches Ereignis: signifikante Plaques in der Coro oder in der DuplexSono,

Diabetes mit Endorganschäden oder drei weiteren Risikofaktoren

GFR < 30 ml/min

Was ist ein sehr hohes Risiko ( jetzt 2019 erweitert )

Jede klinisch oder in bildgebender Form „ dokumentiert“ atherosklerotische Gefäßerkrankung ohne weitere Kriterien

Patienten mit Typ I Diabetes seit mehr als 20 Jahren

Diese Ausweitung der Indikation für hochdosierte Statine und PCSK9-Hemmer führt praktisch dazu, daß die Unterscheidung zwischen Primär und Sekundärprävention aufgehoben wird.

Die Statintherapie bei im Karotis-Ultraschall gefundenen Plaques ist mangels Studien mit klinischen Endpunkten nicht belegt !

Welche Datenbasis liegt der Ausweitung der ESC Linien zu Grunde ?

Die ESC argumentiert allgemein:  Würde man sich auf randomisierte Studien alleine verlassen limitiere dies die vorhandenen Therapiemöglichkeiten

Die ESC hält es für geboten, die Gesamtheit der Evidenz zu betrachten, einschließlich genetischer und epidemiologischer Forschung und Beobachtungsstudien.

Das ist eine klare Abkehr von den Prinzipien der evidenzbasierten Medizin

FOURIER-Studie mit Evolocumab

ODYSSEY OUTCOME Studie mit Alirocumab ( außer Handel: Praluent )

In beiden Studiein bleibt die kardiovaskuläre Mortalität trotz ausgeprägter weiterer LDL Senkung ( von eingangs jeweils 92 mg/dl gegenüber Placebo um 59% bzw 61 % nach einem Jahr ) unbeeinflußt!

In Fourier auch die Gesamtmortalität.

EMPATHY Studie

Bei Patienten mit langjährigem Typ-2-Diabetes werden unter hochdosierten Statinen im Mittel nach 37 Monaten weder kardiovaskuläre Ereignisse noch Todesfälle gemindert

Der gemeinsame Bundesausschuss sieht für die PCSK9 Hemmer keinen Zusatznutzen.

Info aus dem Arzneimittelbrief:

Nur 2 von 21 Autoren  der ESC Leitlinie haben keine Interessenkonflikte mit der Pharma.

Es gibt in 70% Interessenkonflikte speziell mit Anbietern der PCSK9 Hemmer Hersteller.

Unter den 86 Reviewern gibt es auch nur in 18 % keine Interessenkonflikte

Fazit:

Die ESC Leitlinie ist allenfalls als interessengeleitetes Positionspapier einer industrienahen Fachgesellschaft zu bezeichnen.

Quellennachweis:

Arzneitelegramm 11/19

Mit freundlichen Grüßen

Dr. med. Wolfgang Bosch